เขียนที่ * (ระบุสถานที่ หรือ จังหวัดที่กรอกข้อมูล เช่น กรุงเทพมหานคร)
คำนำหน้า *
ชื่อ * (ภาษาไทย)
นามสกุล * (ภาษาไทย)
เลขประจำตัวประชาชน *
วัน เดือน ปีเกิด(ค.ศ.) * (ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง)
หมายเลขโทรศัพท์ *
อีเมลล์
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้เป็นความจริงและยินยอมตามเงื่อนไขที่ระบุในนโยบายการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล อ่านนโยบายการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล หมายเหตุ : การเข้าชื่อเสนอกฎหมายนี้เป็นไปตามเงื่อนไขและข้อกำหนดของรัฐสภา
ThaiTGA
095-3615796
